一、肝气郁结（初期）

【病因病机】：情志不遂→肝失疏泄→气机阻滞（《素问·举痛论》："百病生于气也"）。

【临床表现】：胸胁胀满窜痛，善太息，情志抑郁/急躁易怒，月经不调，乳房胀痛，舌淡红，苔薄白，舌面不平顺，两边鼓胀，脉弦。

【鉴别诊断】1.与肝火上炎鉴别：无目赤口苦等热象；2.与痰气郁结鉴别：无梅核气等痰阻表现。

【治疗法则】：疏肝解郁，理气和中。

【参考方剂】：柴胡疏肝散（《景岳全书》）

【基础方】：柴胡12g 香附9g 川芎9g 枳壳9g 白芍9g 陈皮6g 炙甘草3g

【加减】：纳呆加焦三仙各10g；失眠加合欢皮15g。

【注意事项】：忌用滋腻碍气之品，疗程不超过2周。

二、肝郁化火（进展期）

【病机演变】：气郁日久化热→木火刑金（《丹溪心法》："气有余便是火"）。

【临床表现】：急躁易怒，面红目赤，口苦咽干，便秘尿黄，舌边鼓胀发红，苔薄黄，脉弦数。

【鉴别要点】1.与心火亢盛鉴别：无心烦失眠等心经症状；2.与肝胆湿热鉴别：无黄疸阴痒等湿象。

【治疗法则】：清肝泻火，解郁和营。

【参考方剂】：丹栀逍遥散（《内科摘要》）

【基础方】：丹皮12g 栀子9g 柴胡12g 当归9g 白芍12g 白术9g 茯苓9g 薄荷6g 生姜3片

【加减】：便秘加决明子15g；头痛加夏枯草15g。

【注意事项】：中病即止，防止苦寒伤胃。

三、肝郁血瘀（重症阶段）

【病机转化】：气滞血瘀→络脉痹阻（《临证指南医案》："初病在气，久必入血"）。

【临床表现】：胁肋刺痛固定不移，面色晦暗，月经血块，舌边舌质紫暗、瘀斑，脉弦涩。

【鉴别诊断】1.与气滞血瘀鉴别：有明显肝经循行部位症状；2.与寒凝血瘀鉴别：无肢冷畏寒等寒象。

【治疗法则】：疏肝理气，活血化瘀

【参考经方】：血府逐瘀汤（《医林改错》）

【基础方药】：桃仁12g 红花9g 当归9g 生地9g 川芎6g 赤芍6g 牛膝9g 柴胡3g 枳壳6g 桔梗5g 甘草3g

【加减】：痛甚加延胡索15g；肿块加三棱9g 莪术9g。

【注意事项】：孕妇禁用，定期查凝血功能。

四、肝郁痰凝（复杂证型）

【病机特点】：气郁生痰→痰气互结（《丹溪心法》："痰挟瘀血，遂成窠囊"）。

【临床表现】：咽中异物感（梅核气），瘿瘤瘰疬，形体肥胖，两边鼓胀，苔白厚腻，脉弦滑。

【鉴别要点】1.与单纯痰湿鉴别：有明显情志诱因；2.与痰热扰心鉴别：无神志异常表现。

【治疗法则】：理气化痰，软坚散结。

【参考经方】：半夏厚朴汤合消瘰丸（《金匮要略》《医学心悟》）

【基础方药】：半夏12g 厚朴9g 茯苓12g 生姜9g 玄参15g 贝母12g 牡蛎30g

【加减】：甲状腺肿加夏枯草30g；情绪抑郁加郁金12g。

【注意事项】：需长期调理，配合饮食控制。

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五、肝郁脾虚（传变证型）

【病机传变】：肝病及脾→土虚木乘（《金匮要略》："见肝之病，知肝传脾"）。

【临床表现】：脘腹胀闷，食少纳呆，肠鸣泄泻，倦怠乏力，舌淡胖有齿痕，两边鼓胀中间凹陷，脉弦缓。

【鉴别诊断】1.与单纯脾虚鉴别：有情志诱因及胁胀表现；2.与肝胃不和鉴别：以消化症状为主。

【治疗法则】：疏肝健脾，调和肝脾。

【参考经方】：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）

【基础方药】：柴胡12g 当归9g 白芍12g 白术9g 茯苓9g 炙甘草6g 薄荷6g 煨姜3片

【加减】：腹泻加炒薏仁30g；腹胀加木香6g；注意事项：慎用攻伐，重视食疗。

六、肝肾阴虚（终末阶段）

【病机转归】：久郁伤阴→水不涵木（《柳州医话》："肝气全赖肾水以涵之"）。

【临床表现】：眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，舌边鼓胀，舌中裂纹，脉细数，月经量少。

【鉴别要点】1.与心肾不交鉴别：无心烦失眠等症；2.与肺肾阴虚鉴别：无干咳咯血表现。

【治则】：滋水涵木（滋补肝肾之阴），养阴疏肝（养肝同时疏解肝郁气滞）。

【参考经方】：一贯煎（《续名医类案》）

【基础方】：生地18g 枸杞12g 沙参9g 麦冬9g 当归9g 川楝子6g

【加减】：潮热加地骨皮12g；失眠加酸枣仁15g。

【注意事项】：禁用辛燥，注意监测血压。

七、总结

1、病机演变规律：气郁→化火→血瘀→生痰→传脾→伤阴。

2、治疗三原则：初期重疏泄：柴胡、香附；中期调兼夹：丹皮、桃仁；后期顾根本：枸杞、生地。

3、经典配伍：

疏肝不忘和血：柴胡配白芍。

理气慎防伤阴：川楝子配沙参。

重要提示：

文中选方用药仅供参考，显示的量是虚构的，不要当真，请勿照方使用，这是中医不传之秘，只有通过面诊根据个人的具体情况才能得出真实的量。如有不适，线下找专业中医师进行辨证施治。